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Remplissez ce formulaire : Les champs avec (*) sont obligatoires Cette préconsultation gratuite permettra à notre Chirurgien de cerner vos motivations et de définir quelles sont les opérations envisageables dans votre cas particulier. Nous vous invitons à remplir minutieusement tous les champs du formulaire et de charger toutes vos photos (une photo de face, de profil droit, de profil gauche et de dos) |
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Vos coordonnées |
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| Civilité (*) |
Donnée Invalide |
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| Nom (*) |
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| Prénom (*) |
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| Naissance (*) |
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| Adresse (*) |
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| Ville (*) |
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| Pays (*) |
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| Tél (*) |
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| GSM (*) |
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| E-mail (*) |
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| Photo 1 |
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| Photo 2 |
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| Photo 3 |
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Pour permettre à nos chirurgiens de répondre à votre demande d'intervention, vous devrez nous envoyer vos photos couleurs en gros plan
(1 vue de face + 1 vue du profil droit + 1 vue du profil gauche) |
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Souhaitez vous être contacté(e) par téléphone? |
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| Votre Choix |
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| Si oui, horaires disponibles |
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| Serez–vous accompagné(e) |
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| Quand envisagez vous votre intervention |
Donnée Invalide |
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| Précisez |
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| 1ère Intervention |
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| 2ème Intervention |
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| Autre intervention, précisez |
Donnée Invalide |
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| Depuis combien de temps envisagez-vous votre intervention |
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| Avez-vous déjà consulté un chirurgien esthétique |
Donnée Invalide |
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| Si oui, pour quelles interventions |
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Informations générales |
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| Quel est votre poids actuel (kg) |
Donnée Invalide |
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| Quel est le poids maximum que vous avez pesé (kg) |
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| Quelle est votre taille (cm) |
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| Quelle taille de vêtements portez-vous en haut |
Donnée Invalide |
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| Quelle taille de vêtements portez-vous en bas |
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Informations personnelles |
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| Fumez-vous ? |
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| Si oui, nombre de cigarettes par jour |
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| Depuis quel âge ? |
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| Depuis combien de temps ? |
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| Avez-vous arrêté de fumer ? |
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| Consommez-vous de l’alcool ? |
Donnée Invalide |
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| Si oui, avec quelle fréquence |
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| Prenez-vous des médicaments ? |
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| Si oui lesquels ? |
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Antécédents gynéco obstétricaux (pour les femmes uniquement) |
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| Nombre de grossesses? |
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| Nombre d'enfants? |
Donnée Invalide |
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| Combien de césarienne(s)? |
Donnée Invalide |
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| Désirez vous d’autres enfants? |
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| Si oui, dans combien d'années |
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| Taille de soutien gorge actuellement? |
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| Avez-vous déjà présenté un cancer du sein? |
Donnée Invalide |
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| Avez-vous des antécédents familiaux de cancer du sein? |
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| Avez-vous déjà pratiqué une mammographie? |
Donnée Invalide |
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| Si oui, à quelle date? |
Donnée Invalide |
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| Quel en était le résultat? |
Donnée Invalide |
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| Si autres, précisez |
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Antécédents médicaux |
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| Êtes vous allergique? |
Donnée Invalide |
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| Si oui, mentionnez clairement votre allergie |
Donnée Invalide |
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| Souffrez-vous d'hypertension artérielle? |
Donnée Invalide |
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| Souffrez-vous de diabète? |
Donnée Invalide |
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| Souffrez-vous du cholestérol? |
Donnée Invalide |
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| Avez-vous déjà présenté un caillot dans une veine de la jambe (phlébite)? |
Donnée Invalide |
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| Avez-vous des varices? |
Donnée Invalide |
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| Avez-vous des troubles de coagulation du sang? |
Donnée Invalide |
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| Souffrez vous de pathologies pulmonaires chroniques (asthme, emphysème)? |
Donnée Invalide |
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| Avez-vous déjà fait une dépression? |
Donnée Invalide |
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| Êtes-vous actuellement sous antidépresseurs? |
Donnée Invalide |
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| Êtes-vous atteinte de maladies virales (HIV, Hépatite)? |
Donnée Invalide |
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| Si oui, lesquelles? |
Donnée Invalide |
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| Avez-vous déjà subi des interventions chirurgicales? |
Donnée Invalide |
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| Si oui, lesquelles? |
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| Autres antécédents médicaux |
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Après votre validation, un numéro de dossier va vous être attribué
La Chirurgie Esthétique vous remercie d'avoir rempli le formulaire
N'oubliez pas de nous faire parvenir vos photos en rappelant votre N° de dossier |
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Formulaires 
